Las Bacterias Intestinales en Enfermedad de Crohn

Acaba de publicarse un artículo fundamental para entender un poco más qué es lo que ocurre en la Enfermedad de Crohn. La revista especializada Gut del mes de Enero 2014 publica los resultados de una investigación original mostrando por primera vez con suma claridad el mapa de las bacterias existentes en el intestino inflamado. Para quienes tengan interés en leer el artículo completo pueden hacerlo desde aquí (articulo).
La originalidad del reporte reside en que sofistica aún más los estudios que hasta hoy se realizaban con la llamada técnica del ribosoma 16s.
Para entender un poco más de que se trata todo esto vamos a aclarar algunos conceptos.

Hasta no hace mucho pensábamos que las bacterias que podíamos cultivar, observar en el microscopio, aislar e inyectar a los animales de laboratorio, etc, eran las bacterias que existían en nuestro organismo. Tanto es así que llegamos a pensar que los pulmones eran estériles pues solamente podíamos aislar bacterias en ellos cuando nos enfermábamos.
El avance científico y tecnológico nos permitió ver que estábamos muy lejos de la realidad. El día que se pudo ver el material genético de las bacterias del cuerpo comenzamos a descubrir un riquísmo universo del que no teníamos noticia. Hoy se supone que en el intestino hay más de mil variedades diferentes de bacterias con miles de subtipos, lo que constituye millones de microorganismos de los que podemos ver solamente su material genético, no las podemos aislar ni cultivar.
Ya teníamos alguna noción que en la enfermedades inflamatorias en general las bacterias estaban alteradas respecto de los individuos sin inflamación.
Este artículo que aparece en la revista Gut, nos demuestra el grado de alteración que existe en los pacientes con Enf de Crohn, brindándonos una valiosa herramienta para poder estudiar y tratar de aquí en más esta enfermedad con herramientas más adecuadas.
Con mucha claridad se va afianzando que las bacterias tienen un rol definitorio en la producción y persistencia de los síntomas y evolución de las enfermedades inflamatorias, no solo del intestino sino de todo el organismo.   

Enfermedades Inflamatorias - ¿Adonde estamos en 2014?

En estos últimos tiempos les he comentado mi especial interés por las nuevas terapias en las enfermedades inflamatorias que se ocupan de estudiar y tratar las alteraciones de las bacterias intestinales y desde allí recuperar el diálogo bacteria-epitelio-respuesta inmunológica.

He recibido varios mensajes donde me preguntan si he abandonado todas mis recomendaciones anteriores. La respuesta es que sigo recomendando una batería de acciones que han brindado alivio a un gran número de pacientes.

Es notable la mejoría de algunos pacientes que han adoptado un camino más natural, menos farmacológico donde no solamente se alcanzan los mismos logros obtenidos con la medicación sino que pueden evitar todos los efectos secundarios a corto, mediano y a largo plazo producidos por TODOS los medicamentos usados en las enfermedades inflamatorias.

Está muy claro que la dieta tiene influencia en las reacciones inflamatorias del intestino, los pacientes muy comprometidos por crisis en Colitis ulcerosa o Crohn se mejoran significativamente cuando se los somete a dieta líquida o se interrumpe el tránsito intestinal mediante una intervención quirúrgica (colostomía de descarga), más específicamente, cuando se interrumpe el llamado "jet fecal". Esta mejoría desaparece cuando se reinicia la ingesta de cualquier comida o se recupera el tránsito intestinal.

De la misma forma se puede ver como de los pocos pacientes que responden a la medicación más fuerte (Imuran - azatioprina + biológicos -Remicade, Infliximab, etc.) - en general alrededor del 45% de los casos deben mantener la medicación por muchos años pues si se interrumpe, se vuelve a padecer los síntomas. En realidad esta medicación hace que el cuerpo no "reaccione" en esa zona delimitada por el epitelio/luz intestinal donde parece producirse este loco fenómeno de un mecanismo normal en los no inflamados que se descontrola en los inflamados.

Hasta ahora se han descripto algunas características genéticas que podrían estar determinando la aparición de las enfermedades inflamatorias, aunque parece ser que siempre es necesario el estímulo ambiental (agua, vacunas, comidas, agrotóxicos, antibióticos, etc.) como para que se manifieste la enfermedad. Es interesante ver como en los animales de experimentación que se mantienen con sus intestinos estériles hasta la madurez, cuando se les incorpora la flora normal, desarrollan una severa colitis intestinal. Parece ser que una buena salud bacteriana tiene un efecto protector sobre la mucosa intestinal.

Entonces entendemos que una dieta adecuada, sin agredir el intestino, puede permitir recuperar la salud intestinal. Algunos pacientes responden muy bien a la eliminación del gluten, sobre todo en la etapa inicial, la llamada dieta de los hidratos de carbono simplificados le ha resultado muy provechosa a muchos pacientes. Dentro del mismo esquema hay variantes de esta dieta tales como la paleolítica, o la FODMAP (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, and Polyols (Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles Fermentables).

Otra estrategia muy útil es la de preparar y consumir comidas fermentadas: el repollo fermentado y las leches cultivadas (yogures y kefires) proveen ciertas bacterias y así parece posible reparar la atmósfera intestinal.

La suplementación de vitaminas y algunos minerales se utilizan en general para compensar las pérdidas, el intestino inflamado parece perder y no absorber la mayoría de las vitaminas y sobre todo el Zinc que es esencial para la salud del epitelio.

La medicación sintomática del tipo corticoide puede ser muy útil en momentos agudos, pero no se debe administrar sin un plan para retirarla en corto tiempo, los efectos del corticoide en uso prolongado son muy severos, irreparables en algunos casos.

Lo que está definitivamente desterrado del armamento medicamentoso en las enfermedades inflamatorias son los antibióticos. Estas drogas profundizan la "herida en la salud bacteriana". Cuando todas las acciones se orientan a recomponer la flora intestinal, los antibióticos producen el efecto absolutamente contrario.
Lo que está en serias dudas acerca de su efectividad son los llamados aminosalicilatos (5-ASA) Pentasa, Asacol, etc. Hay autores que las contraindican en la enfermedad de Crohn, y otros dicen que previene el cáncer de colon cuando se usan de forma prolongada. En ningún caso hay evidencia sólida ni efectos duraderos en cuanto a mantener a los pacientes libres de síntomas. En general en mi experiencia veo que algunos pacientes que sangran e ingieren alguna forma de 5-ASA, mejoran su condición cuando les interrumpo ese tipo de tratamiento.

Hay que tener presente que tanto para comenzar a tomar o dejar cualquier medicación hay que estar bajo supervisión médica. Jamás se debe interrumpir ninguna de estas medicaciones en forma brusca pues los cuadros que se pueden desencadenar pueden ser muy severos.

Constipación: hace tres años que no hago caca

Hace un tiempo recibo la visita en el consultorio una mujer de unos 50 años que textualmente me dice "hace tres años  que no hago caca", sorprendido le pedí que me cuente más sobre el tema.

La cuestión era que no movía el intestino "espontáneamente", que tenía que practicarse enemas todos los días. Lo curioso fue que al relatarme su cuadro me dice que a partir de esta dificultad se volvió vegetariana estricta, que comenzó a practicar más deportes y gimnasia, que tomaba mucho líquido pero que seguía igual, que nada de esto modificaba la quietud de su intestino.

Al examinarla encontré que tenía un perfecto estado físico salvo que su intestino grueso era llamativamente palpable. Lo habitual es que el colon se perciba sutilmente más que poder delimitarlo con claridad como en este caso. El resto del examen era normal.
Entonces ¿porqué esta saludable señora, vegetariana, deportista y sin otra razón aparente tiene tal dificultad para evacuar sus intestinos?

Dentro del interrogatorio el único dato que aparece con claridad fue que un tiempo previo a la instalación de este cuadro, ella tuvo varias infecciones (ginecológicas, dentales y respiratorias) que fueron tratadas con múltiples tratamientos antibióticos. Es bastante probable que la salud de las bacterias intestinales  de la paciente estuviese muy alterada. Al día de hoy en nuestro medio es imposible hacer un mapa de las bacterias del cuerpo. Solamente en los centros altamente desarrollados se usan estas técnicas sumamente sofisticadas, esta dificultad tiende a cambiar en un futuro cercano dado que ha disminuido notablemente el costo y la dificultad para hacer una evaluación de la composición bacteriana del cuerpo, en pocos años más esto será posible de efectuar con facilidad en los laboratorios bioquímicos.

Pero el caso es que a esta paciente no la pudimos estudiar como me hubiese gustado hacer y presumimos que tenía una profunda "herida" en su salud bacteriana.
La terapéutica que se está proponiendo en algunos centros mundiales es reemplazar la flora intestinal enferma por otra "normal" proveniente de un donante, mediante un transplante de bacterias.

En este caso se efectuó con una respuesta sorprendente, al quinto implante la paciente comenzó a regularizar progresivamente su movilidad intestinal, no presentó ningún efecto indeseable y se le indicó proseguir con los implantes en forma regular, primero día por medio por 30 días, luego 1 vez por semana por 2 meses y luego 1 vez al mes por un año.

Los resultados fueron muy alentadores y la paciente no ha necesitado más enemas desde aquellos primeros implantes.

Nueva estrategia para evitar las cirugías en la Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad de Crohn (EC)

 

Hay una nueva terapéutica médica que nos permite evitar las intervenciones quirúrgicas en las enfermedades inflamatoria del intestino.

Hoy sabemos que el patrón bacteriano del intestino de un enfermo de CU y EC es muy diferente al de una persona sin esas enfermedades. Esta alteración hasta ahora se ha tratado con antibióticos con la idea de manipular lo que antes se llamaba el "sobrecrecimiento bacteriano" y así "solucionar" el problema. Resulta que el uso de antibióticos agrava la situación provocando una alteración aún más profunda. Este problema se intentó resolver de diversas formas con el suministro de probióticos y otros elementos como para normalizar la flora intestinal. Esto suena un tanto primitivo, la flora intestinal es extremadamente compleja, hay alrededor de un trillón de bacterias en el intestino. Miles de variedades de bacterias y virus de los que sabemos muy poco. El yogurt con el que se intenta revertir estas alteraciones tiene en su composición una o dos bacterias y suele desaparecer del intestino en 24-48 hs luego de ser ingerido. Entonces ¿cómo recomponer la flora intestinal normal?

 

Desde el año 1958 se viene aplicando una técnica que parece primitiva, pero que si la analizamos con cuidado tiene mucho sentido en el marco de otras estrategias médicas utilizadas hoy en día. A nadie le resulta extraño que se transplante un riñón, un corazón o un hígado, o la sangre, para que reemplacen las funciones deterioradas del órgano a dañado o ausente. De la misma forma se usa desde entonces las bacterias presentes en la materia fecal luego de descartar la porción de "desechos" de la misma. Algo que parece que no tiene ninguna utilidad, que nuestro cuerpo lo elimina porque ya cumplió su función, tiene intacto en su interior exactamente lo mismo que está necesitando el intestino del enfermo de CU y ED. Este "trasplante de bacterias fecales" reemplaza rápidamente -en el término de pocas horas- las bacterias responsables de la inflamación y lo que es más llamativo todavía es el hecho que permanecen en el intestino por varias semanas. En un reciente artículo (Safety, Tolerability, and Clinical Response After Fecal Transplantation in Children and Young Adults With Ulcerative Colitis - JPGN Volume 56, Number 6, June 2013) el Dr Sachin Kunde y colaboradores trataron un grupo de pacientes con CU durante tres días seguidos con implantes de bacterias fecales y las conclusiones fueron que es una técnica muy segura, sin efectos indeseables, y que las bacterias incorporadas persistían en el intestino 12 semanas después de la intervención. Un tercio de los pacientes notaron una recuperación completa, otro tercio tuvo mejorías y el tercio restante no noto cambios. Es interesante hacer notar que solamente fueron tres implantes y que para lograr efectos más importantes se aconseja realizar al menos un trasplante diario por 30 días y luego espaciarlos hasta completar un año.

Este enfoque representa un profundo cambio de paradigma, las bacterias hasta ahora eran vistas como una amenaza de enfermedad, algo malo, indeseable que había que combatir, limpiar, eliminar y en realidad las bacterias nos dan la vida, las herramientas para defendernos de las bacterias que pudieran infectarnos. Está cada día más claro que un buen equilibrio bacteriano es mucho más eficiente en el cuidado de nuestra salud que el uso de cualquier antibiótico.

¿La Cirugía como solución de la Colitis Ulcerosa?

Muchos casos de CU no responden a la medicación actual, por más que se insiste en cambiar de inmunosupresores y drogas biológicas (Remicade, Infliximab, etc) que en mejor de los casos la combinación de ambos logra alcanzar apenas el 40%  de "remisión" de los síntomas. El paso siguiente en el pensamiento médico tradicional es extirpar el intestino grueso. Esta intervención es muy traumática y no hay ningún elemento que nos permita decir que una vez eliminado el colon, desparezca la enfermedad. La inflamación se manifiesta en el colon pero en realidad se trata de una enfermedad sistémica, de todo el cuerpo, es por ello que hay síntomas oculares, articulares, dermatológicos y hepáticos al mismo tiempo que la CU está activa.

La amputación del colon es un paso irreversible, en cambio el trasplante de bacterias fecales es una intervención muy segura, sin síntomas secundarios y en la mayoría de los casos en que se la ha utilizado se logran sorprendentes resultados.